Entendiendo el valor arancel en las ISAPRE: Factores, GES y Coberturas

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Los términos utilizados en los planes de salud a menudo son difíciles de entender para la mayoría de las personas. Esto complica aún más el proceso de elección de un plan. Sigue leyendo y te diremos cuáles son los términos que definitivamente debes conocer para comprender mejor la cobertura de un plan de Isapre.

✅ ¿Libre elección, preferente o cerrado?

En primer lugar, debes saber que hay tres tipos de planes: libre elección, preferente y cerrados.

✔️ Los planes de libre elección te permiten recibir atención en cualquier clínica u hospital y la Isapre te brinda la misma cobertura en todos los casos.

✔️ Los planes preferentes tienen una cobertura preferente en una o varias clínicas u hospitales. Esto significa que si te atiendes allí, tendrás altos porcentajes de cobertura: 70%, 80%, 90% o incluso 100%, y en la mayoría de los casos, sin límite en la mayoría de las prestaciones. Además, estos planes también tienen cobertura en otros lugares, pero en menor medida que en los lugares de preferencia del plan.

✔️ Los planes cerrados solo brindan cobertura si te atiendes en las clínicas u hospitales específicos que se indican. Si te atiendes en otros lugares, no recibirás cobertura. Esta es una buena opción si tienes un lugar preferido para recibir atención médica y quieres ahorrar, ya que estos planes suelen ser más económicos.

✅ Cobertura hospitalaria y/o ambulatoria

La cobertura hospitalaria es lo que obtendrás cuando necesites ser hospitalizado o permanecer en una cama de hospital o clínica durante más de 4 horas. La cobertura ambulatoria, por otro lado, es lo que recibirás cuando te atiendas en una clínica u hospital durante menos de 4 horas. Por ejemplo, consultas médicas, exámenes, etc.

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✅ Prestaciones limitadas

Las prestaciones limitadas son aquellas que, de manera excepcional, no tendrán la cobertura habitual del plan. Estas se indican en un recuadro especial y generalmente solo tienen una cobertura del 25%. Las prestaciones limitadas suelen incluir: psiquiatría, psicología, cirugía bariátrica y cirugía refractiva.

✅ Límite de bonificación

Es el monto máximo que el plan de salud puede cubrir, y es uno de los elementos más importantes a considerar al momento de elegir uno.

👉 En los planes de libre elección, es común encontrar la frase «100% de cobertura con un tope de 1 UF». Esto significa que la Isapre cubrirá el costo total siempre y cuando el valor sea inferior a 1 UF. En este caso, el límite es lo más relevante, ya que un plan que cubra el 90%, pero con un tope de 3 UF, probablemente sea más beneficioso. Todo depende del precio de la prestación.

👉 Los planes tienen tres tipos de límites: por evento o prestación, por prestación anual y un límite general del plan. Las Isapres establecen estos límites en UF o veces arancel (VA).

Es crucial prestar atención a los límites por prestación y al límite anual por prestación, especialmente en las especialidades como fonaudiología, kinesiología, psicología y psiquiatría, que suelen tener restricciones más estrictas por parte de las Isapres.

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⚠️ Es frecuente que estos límites sean bastante bajos. Esto implica que el pago por cada consulta sea elevado o que el límite anual no permita cubrir un tratamiento que consta de varias sesiones.

✅ Arancel

Es un valor determinado por la Isapre que indica cuánto cubrirá para cada una de las prestaciones mencionadas. Por ejemplo, para un examen de sangre, puede establecer que el arancel es de $1.000, lo que significa que el plan cubrirá 1,4 veces arancel (VA).

Esto implica que la Isapre cubrirá $1.400 para ese examen en particular. Estos aranceles son difíciles de encontrar, pero en QuePlan.cl hay una pestaña llamada «Límites de bonificación» en el detalle de cada plan, donde se puede encontrar el valor de arancel para cada prestación que se desee conocer.

✅ Copago

Corresponde al monto que deberás pagar de tu propio bolsillo una vez que se haya aplicado la cobertura de tu Isapre. Algunos planes cerrados o preferentes tienen copagos fijos para ciertas prestaciones, como operaciones, consultas médicas o urgencias. En estos casos, puedes conocer de antemano el costo que deberás asumir por una atención en una clínica específica.

✅ Tabla de factores

Las Isapres utilizan tablas de factores para determinar el precio que debe pagar un afiliado y sus dependientes según su sexo y edad. Esta tabla es establecida por cada Isapre y se basa en los gastos estimados que pueden surgir en función del sexo y la edad del afiliado.

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⚠️ Tras la resolución de la Corte Suprema el 30 de noviembre de 2022, se determinó que la tabla de factores será única y estará definida por la Superintendencia de Salud desde diciembre de 2019. Si deseas obtener más información al respecto, te invitamos a leer el siguiente artículo.

✅ GES

Las Garantías Explícitas de Salud (GES) son un conjunto de prestaciones que las Isapres deben asegurar y que se actualizan cada tres años por el Ministerio de Salud. Si un afiliado es diagnosticado con alguna de las más de 80 enfermedades incluidas, puede solicitar a su Isapre la cobertura garantizada. Los tratamientos y medicamentos cubiertos bajo este programa son mucho más económicos para el afiliado.

✅ Preexistencias

Se consideran preexistencias todas aquellas enfermedades que has tenido o tienes antes de afiliarte a una Isapre. Declararlas es obligatorio, ya que si no lo haces la Isapre puede no cubrirlas. Algunas enfermedades consideradas como preexistencias son la diabetes, hipertensión, miopía o astigmatismo, entre otras. Por ejemplo, el embarazo ya no se considera una preexistencia, por lo que una mujer embarazada puede contratar un plan con cobertura de parto o cambiar de Isapre.

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