Las Garantías Explícitas de Salud (GES), también conocido como Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE), son un conjunto de beneficios disponibles para todos los ciudadanos chilenos afiliados a Fonasa o una isapre. Su propósito es asegurar el acceso, la calidad y la protección financiera en caso de enfermedades específicas incluidas en el plan.
En términos simples, se trata de utilizar diferentes servicios médicos y medicamentos para tratar la enfermedad. Si bien los cotizantes saben que este ítem está incluido en sus gastos de salud, no siempre conocen cómo hacer uso de él o cuándo utilizarlo.
¿Cuándo y cómo se activan las GES?
Para los afiliados a Fonasa, la forma de acceder a las GES es a través del consultorio de atención primaria al que están inscritos. En el caso de los afiliados a una isapre, deben presentar la constancia correspondiente en las oficinas de la institución para que se les asigne un prestador dentro de la red.
Un afiliado de isapre, aunque no haya solicitado inicialmente las GES, puede usarlas después de activarlas, sin importar en qué etapa de la enfermedad o tratamiento se encuentre. También es posible renunciar a estas garantías, en cuyo caso solo tendrán derecho a la cobertura establecida en el plan de salud contratado hasta la fecha. Esto se recomienda cuando dicha cobertura es más favorable que las GES.
Dependiendo del problema de salud, la cobertura de las GES incluye diferentes servicios que están contemplados en la canasta correspondiente, como hospitalizaciones y/o atención ambulatoria, consultas médicas, especialidades, procedimientos, exámenes, cirugías, medicamentos, entre otros.
Si el afiliado decide rechazar las GES y prefiere recibir atención en un lugar que no sea de la red de Fonasa o isapre, perderá las garantías GES y solo contará con la cobertura de libre elección en el caso de Fonasa, o la cobertura del plan de salud complementario en el caso de las Isapres.
¿Dónde presentar reclamos en caso de incumplimiento de Fonasa o de una Isapre?
1. Primero debes presentar tu reclamo ante Fonasa o la isapre correspondiente.
2. Si no estás satisfecho con la respuesta, puedes apelar ante la Superintendencia de Salud en cualquiera de sus oficinas a lo largo del país o a través del sitio web www.supersalud.gob.cl. Para obtener más información, también puedes llamar al número 6008369000.
¿Cuáles son las patologías y problemas de salud que abarca el GES?
En la actualidad, el GES contempla un total de 87 patologías y problemas de salud. Estas se dividen en las siguientes categorías:
👉 Hipertensión arterial primaria o esencial en individuos mayores de 15 años.
👉 Tratamiento médico para la artrosis de cadera y/o rodilla de grado leve o moderado en personas de 55 años en adelante.
👉 Epilepsia no refractaria en personas mayores de 15 años.
👉 Asma bronquial en personas mayores de 15 años.
👉 Endoprótesis total de cadera en personas mayores de 65 años con artrosis de cadera y limitación funcional severa.
👉 Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas mayores de 65 años.
👉 Ayudas técnicas para personas mayores de 65 años.
👉 Hipoacusia bilateral en personas mayores de 65 años que requieren el uso de audífono.
Enfermedades y tratamientos
- Trastornos del ritmo cardíaco y conducción en individuos mayores de 15 años que requieren marcapasos
- Accidente cerebrovascular isquémico en personas mayores de 15 años
- Tumores primarios en el sistema nervioso central en individuos mayores de 15 años
- Cirugía para tratar lesiones crónicas en la válvula aórtica en personas mayores de 15 años
- Cirugía para tratar lesiones crónicas en las válvulas mitral y tricúspide en personas mayores de 15 años
- Problemas de visión en personas mayores de 65 años
- Cirugía para tratar la escoliosis en individuos menores de 25 años
- Colecistectomía para prevenir el cáncer de vesícula en personas de 35 a 49 años
- Tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata en personas con síntomas
- Alivio del dolor y cuidados paliativos para el cáncer avanzado
Cáncer de mama en individuos de 15 años en adelante
Cáncer de testículo en individuos de 15 años en adelante
Cáncer de próstata en individuos de 15 años en adelante
Cáncer colorrectal en individuos de 15 años en adelante
Cáncer vesical en individuos de 15 años en adelante
Cáncer de tiroides diferenciado y medular en individuos de 15 años en adelante
Cáncer renal en individuos de 15 años en adelante
Mieloma múltiple en individuos de 15 años en adelante
Consumo perjudicial o dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol y drogas en individuos menores de 20 años
Trastorno bipolar en individuos de 15 años en adelante
👉 Atención bucodental completa para niños de 6 años
👉 Tratamiento quirúrgico de cardiopatías congénitas en individuos menores de 15 años
👉 Manejo ambulatorio de infecciones respiratorias agudas (IRA) en individuos menores de 5 años
👉 Epilepsia resistente al tratamiento en individuos desde 1 año hasta menos de 15 años
👉 Asma bronquial moderada y severa en individuos menores de 15 años
👉 Tratamiento de diferentes grados de pérdida de audición en individuos menores de 4 años
Puedes encontrar información detallada sobre las 87 afecciones en el sitio web de la Superintendencia de Salud.
Nuevas afecciones incorporadas en 2022 📌
Aumento en los planes de Isapre debido al GES
Regularmente, aproximadamente cada 3 años, se añaden nuevas afecciones o problemas de salud al Plan AUGE. En octubre de 2022, se incluyó el acceso a tratamientos para «atención integral de salud en casos de agresión sexual aguda» y «rehabilitación de SARS CoV-2».
Como resultado de esta situación, numerosas isapres han incrementado el precio de sus planes. Si deseas obtener más información sobre este tema, te invitamos a consultar el siguiente artículo:
